הפרקליטה:

עורך דין תביעות סיעוד

כאשר אדם או מי מטעמו מגיש תביעת סיעוד בראש ובראשונה אותו אדם מבקש עזרה. בין אם זו עזרה מהמדינה או בין אם זו עזרה מחברת הביטוח שבה הוא מבוטח, יש לעשות את הצעדים בצורה מדויקת עם ליווי מקצועי על מנת שלא יפגעו זכויותיו של אותו אדם סיעודי. במאמר הבא נחקור לעומק מהן תביעות סיעוד, למה בעצם מגישים אותן, מי נחשב לסיעודי וניתן טיפים רבים להגשת תביעת סיעוד בצורה נכונה.

החשיבות של קבלת סיוע וליווי משפטי מקצועי דווקא מעורך דין שמתמחה בתביעות סיעוד, נעוצה בעובדה שמדובר בתחום חקיקתי שמתעדכן באופן תדיר על פי השינויים שחלים מעת לעת. מכאן שרק עורך דין מנוסה ש"חי את התחום", מכיר את חוקי הסיעוד בישראל על בוריים, ומעודכן בכל שינויי החקיקה ופסקי הדין בנושא, יוכל לספק למיוצגיו מענה מלא ולסייע למצות את הזכויות שלהם.

בשורות הבאות נסקור את מכלול הסוגיות המשפטיות בהן עו"ד תביעות סיעוד מטפל, נדון בחשיבות הליווי המשפטי בנושאים אלו, ונפרט אודות סוגי השירותים השונים אותם עורך דין תביעות סיעוד מספק ללקוחותיו. מומלץ לקרוא ולהכיר.

אני מזמינה אתכם לשיחת ייעוץ ללא התחייבות, השאירו פרטים ונציגנו יחזרו אליכם בהקדם!

תכנון פנסיוני

מהן תביעות סיעוד?

קיימים נתונים האומרים שחצי מהתביעות המוגשות ע"י אדם סיעודי או מי מטעמו נדחות ע"י חברות הביטוח, לא כולן מאותן סיבות אבל קחו את הנתון הזה בראש. אדם משלם כל חייו ביטוח סיעוד וכשמגיע רגע האמת חברות הביטוח מפנות את עורפן לאדם (שהיום הוא כבר סיעודי) ומשלל סיבות מחליטות לא לעזור.


טיפול באדם סיעודי יכול להגיע לכמה עשרות אלפי שקלים בחודש ולכן תביעת סיעוד יכולה לאפשר לאדם הסיעודי ולמשפחתו אוויר לנשימה ואופציה להתנהלות יום יומית נאותה יותר. הדרך שבה חברת הביטוח עוזרת אם והיא מקבלת את תביעת הסיעוד זה בצורה של כיסוי כספי באופן חודשי. חשוב לשים לב שחברת הביטוח לא מתחילה לעשות טריקים במצב בו קיבלתם סיוע מגורם אחר או שמצבכם הכלכלי הינו טוב ביחס לאוכלוסיה בישראל.

מי נחשב אדם סיעודי

קיימים שני מקרים בודדים בהם אדם ייחשב לסיעודי בפני חברות הביטוח:

  1. קביעת תשישות נפשית ע"י רופא מומחה – אדם שמבחינה אינטלקטואלית עושה בחירות שיפוטיות שלא היה עושה (כלומר מצב שיפוט שהוא לקוי), מצב הזיכרון של אותו אדם יורד, קשה לו להגיע למקומות בצורה נכונה (לדוגמא: עולה לאוטובוס ומגיע לעיר אחרת ממה שהתכוון), חוזר על עצמו המון וכו'. דבר זה לרוב יבוא מאלצהיימר או ממצב של דמנציה (שכחה – לרוב אצל מבוגרים).
  2. צירוף של שלוש פעולות שמשתמשים בהן באופן יום יומי מבין הפעולות הבאות שאדם לא יכול לבצען:
    • לקום מהמיטה ולשכב עליה בחזרה – אדם ייבחן בזמן אמת על היכולת שלו לעשות מעברים בין עמידה לישיבה על כיסא, על מיטה ולהיפך.
    • להתלבש לבד ולהתפשט לבד – האפשרות לעשות את הפעולות הנ"ל באופן עצמי וללא עזרה מבחוץ.
    • לעשות מקלחת או אמבטיה – האופציה להיכנס ולצאת בעצמך מהמקלחת / האמבטיה.
    • אוכל ושתייה – לאחר שהכינו את האוכל / השתייה האם האדם יכול לאכול / לשתות בעצמו.
    • שליטה על פיפי וקקי או בשפה המקצועית הסוגרים – האם אדם יכול להחליט מתי הוא הולך לשירותים או שמע צריך להשתמש בעזרה רפואית כמו: חיתול, קטטר וכדומה.
    • התניידות – האם אותו מבוטח יכול להתנייד ממקום למקום בצורה עצמאית – אם יכול בעזרת מקל או הליכון אז המבוטח עדיין מוגדר כיכול להנייד.

אומנם הדרישות להיות מוגדר כאדם סיעודי הינן גבוהות אבל מספיק שמוכיחים שאדם לא מצליח ב-50% לעשות שלוש מתוך הפעולות מעלה – האדם ייחשב כסיעודי.

מהן הסיבות שבגלל ידחו חברות הביטוח את תביעתכם

  1. מגיש התביעה לא עומד בקריטריונים של אדם סיעודי – הטענה שלרוב חברת הביטוח מביאה היא שיש לבחון את מצבו הרפואי של המבוטח בצורה אובייקטיבית ללא הטעייה של מי מהצדדים.
  2. מבוטחים אשר מוגדרים חריגים בפוליסה – באותיות הקטנות קיימות אפשרות לאי תשלום מטעם חברת הביטוח כאשר מדובר במקרים חריגים – אז לפני שאתם חותמים על הפוליסה חשוב להבין מה הם יכולים להיות לדוגמא: תאונות עבודה, תאונות דרכים, מום מולד ועוד.
  3. בקשה לביצוע חקירה עצמאית – חברות הביטוח רוצות לבדוק את האופציה לבדוק את המבוטח שלהם שהוא אכן דובר אמת ומבצעת חקירות סמויות עם חוקרים פרטיים על מנת לוודא שלא עובדים עליהן.
  4. הפרה של גילוי מידע רפואי בעת החתימה על הפוליסה – כלומר המבוטח לא אמר את כל האמת על מצבו הרפואי בעת חתימה על פוליסת הביטוח.

איך תגישו תביעות סיעוד בצורה נכונה

תביעה מול חברת הביטוח במיוחד שמדובר בתביעה שבו האדם הוא סיעודי היא תביעה לא פשוטה, ארוכה ולרוב לקוח הקצה לא מבין בכלל על מה הוא חתם מול חברת הביטוח ולכן זו גם תביעה מתסכלת. על מנת שתוכלו לעבור אותה בצורה קלילה יותר הכנו לכם ארבעה טיפים שיעזרו לכם בתהליך התביעה:

בדקו האם המבוטח כשיר מבחינה משפטית

חשוב לקחת את המבוטח שלכם להערכה אצל מומחה לפני שמתבצעת חתימה על טפסים שונים על מנת שלא תגיע טענה מחברת הביטוח שהמבוטח הוא תשוש נפש ושהשיפוטיות שלו נפגעה, ועקב כך כל החתימות על טפסי התביעה לא תקפים – מה שיכול לגרום מצב של דחיית התביעה. אם המבוטח אכן לא כשיר יש למנות לו אפוטרופוס.

הכינו את כל המסמכים שיש לכם

יש להכין טפסים רפואיים של לפחות שלוש שנים אחורה – התיעוד הרפואי הוא הכי חשוב במאבק מול חברות הביטוח. אספו מסמכים מקופות החולים, חוו"ד של רופאים ומומחים וכל מה שנראה לכם רלוונטי. שימו לב שאם נתקלתם בבעיה מול קופות החולים – לכל אדם יש את הזכות לקבל את תיקו הרפואי.

סידור כרונולוגי של מסמכים רפואיים

אם אספתם את כל הטפסים יש לסדרם לפי סדר התרחשותם ולהעיף את הדברים שלא רלוונטים – לדוגמא טיפול אצל השיננית כנראה לא יעזור לכם בתביעה. תשאירו את המסמכים התומכים באבחנה שלכם כסיעודיים כמו: אבחנות, בדיקות, הערכות תלות ועוד.

הבינו מה מגיע לכם לפי הפוליסה

לפני שאתם רצים להגיש את התביעה תבינו קודם כל מה מגיע לכם מטעם חברת הביטוח ומהן הדרישות לקבלת הסיוע מהם.

מה האופציות הקיימות עכשיו?

לאחר שהכנתם את החומר והכל מסודר ניתן ללכת ישירות לחברת הביטוח עם או בלי ייצוג משפטי ולדרוש את מה שמגיע לכם. שימו לב שאם החלטתם ללכת בעצמכם כדאי שלפחות תקבלו ייעוץ לפני הפגישה מול חברת הביטוח. חברות הביטוח מצוידות בצי של אנשי מקצוע כמו עורכי דין, חוקרים וכדומה שיכולים לגרום לכם להגיד את המילים הלא נכונות במהלך ההסדר מולם.

במידה והחלטתם להגיש טופס תביעה יש לצרף אליו את כל המסמכים הרפואיים שלכם. פרט חשוב שלא ידעתם חשוב לוודא עם נציג חברת הביטוח שהתקבלו כל המסמכים, במידה ולא חברת הביטוח יכולה לדחות את קבלת התשלומים ממנה – במילים אחרות זה יכול לגרום לתשלום להגיע מאוחר יותר. במידה ותביעתכם התקבלה והפוליסה שלכם היא לפני שנת 2002 אתם תהיו פטורים מתשלום החודשי לחברת הביטוח.

במידה וזה לא מצליח יש לפנות לערוצים המשפטיים המקובלים, תחילה ייעוץ עם עו"ד וניסיונות פשרה מול חברת הביטוח ולאחר מכן הגשת תביעה בבית המשפט.

אני מזמינה אתכם לשיחת ייעוץ ללא התחייבות, השאירו פרטים ונציגנו יחזרו אליכם בהקדם!

אילו הדברים שחובה להיזהר מהם במהלך תביעה של חברת הביטוח

החלטתם ללכת לתביעה בחברת הביטוח, אלו הדברים שאתם צריכים להיזהר ולשים לב אליהם:

חוקרים פרטיים

שימו לב שכחלק מתהליך תביעה מול חברות הביטוח הם ירצו בכל דרך להוכיח לשופטים שאתם משקרים. לכן, ישלחו חוקרים פרטיים שינסו להוכיח את הטענה הזו. החוקרים יכולים לצלם אתכם הולכים ממקום למקום. עקב הסיטואציה הלא נעימה הזו קבע המפקח על הביטוח שניתן לעשות חקירה כזו רק במקרה שיש יסוד סביר שהמבוטח יכול לעשות יותר ממה שהוא מציג בבית המשפט או בתהליך התביעה.

התיישנות

במידה ואתם רוצים להגיש תביעה בבית המשפט רצוי לעשות זאת בהקדם מהסיבות הבאות:

  • יוביל לדחייה בקבלת תגמולים.
  • אפשרות התיישנות התביעה – בין 3 ל-5 שנים בלבד וזה גם תלוי במתי רכשתם את הביטוח הסיעודי.

על מנת להסביר את הסעיף האחרון נשתמש בדוגמא:

נגיד שהפכת לסיעודי עקב המלחמה האחרונה שהייתה לנו ובאמת היית צריך את הסיוע בזמן של ה-3 שנים שהיו אך אין עברו והפסקת להיות סיעודי – לא תוכל להגיש את תביעתך לחברת הביטוח. מנגד לכך, אם אתה אדם סיעודי במשך 5 שנים כבר ואתה עדיין סיעודי ורק עכשיו נזכרת להתחיל את הליך התביעה תוכל לקבל רטרו רק על 3 שנים מתוך ה-5 שבהן היית סיעודי.

מה שיכול "לעצור את הזמן" במונחי ההתיישנות הינה רק תביעה בבית המשפט, כלומר תביעה בחברת הביטוח לא תעצור את ההתיישנות מלקרות. חשוב לקחת זו בחשבון אם הגשתם תביעה בחברת הביטוח ולא קיבלתם מענה רציני וספציפי בזמן.

עזרה מקצועית

יש לקחת בחשבון שאם פעלתם לבד והגשתם תביעה בחברת הביטוח ללא התייעצות יש מצב גדול שאתם עושים נזק ולא תקבלו בכלל את התגמולים, לכן אנו ממליצים תמיד להתייעץ לפני הצעד הבא.

מה לעשות במקרה של דחיית התביעה מול חברת הביטוח

במידה והבירור על ידי חברת הביטוח הסתיים וקיבלתם הודעה טלפונית היא לרוב תהיה אחת מהשתיים הבאות:

  1. תשלום תגמולים – לפי מה שנקבע בפוליסה.
  2. דחיית התביעה – במידה וזה קרה חשוב מאוד להשיג את מכתב הדחייה. בנוסף לכך, על חברת הביטוח לנמק את הדחייה בצורה מפורטת – את כל הנימוקים שבגינם דחתה את התביעה. קבלת הנימוקים הללו יכולים להיות הבסיס של תהליך התביעה המשפטית שלכם. חשוב לדעת הנימוקים שקיבלתם במכתב הדחייה הם הנימוקים היחידים שיהיה ניתן להשתמש בהם בבית המשפט. המלצה חשובה נוספת: אסור בתכלית האיסור לדבר עם חברת הביטוח לאחר קבלת הדחייה חוץ מלבקש את מכתב הדחייה – אם תדברו איתם דבר זה יוסיף לנימוקי הדחייה של חברת הביטוח – במילים אחרות תקחו את ההפסד במערכה ואל תגרמו להפסד במלחמה כולה.

פנו לאיש מקצוע המתעסק בתביעות סיעוד

להיות אדם סיעודי זה מצב לא פשוט: אתה צריך להיות תלוי בסובבים אותך, צריך טיפולים רפואיים מסביב לשעון ועל זה גם להוסיף את תביעה אצלנו במשרד אתה תקבל טיפול מקצועי, רגיש והוגן. צוות המשרד יבחן אם יש היתכנות לתביעה ובמידה ויש ייקח אותך צעד אחרי צעד בצורה בטוחה בתהליך התביעה ויסביר לך מה צריך לעשות בכל שלב.

צריכים סיוע וליווי משפטי? השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם!

שאלות נפוצות

לורם איפסום דולור סיט אמט, קונסקטורר אדיפיסינג אלית לפרומי בלוף קינץ תתיח לרעח. לת צשחמי צש בליא, מנסוטו צמלח לביקו ננבי, צמוקו בלוקריה.

לורם איפסום דולור סיט אמט, קונסקטורר אדיפיסינג אלית לפרומי בלוף קינץ תתיח לרעח. לת צשחמי צש בליא, מנסוטו צמלח לביקו ננבי, צמוקו בלוקריה.

לורם איפסום דולור סיט אמט, קונסקטורר אדיפיסינג אלית לפרומי בלוף קינץ תתיח לרעח. לת צשחמי צש בליא, מנסוטו צמלח לביקו ננבי, צמוקו בלוקריה.

לורם איפסום דולור סיט אמט, קונסקטורר אדיפיסינג אלית לפרומי בלוף קינץ תתיח לרעח. לת צשחמי צש בליא, מנסוטו צמלח לביקו ננבי, צמוקו בלוקריה.

לורם איפסום דולור סיט אמט, קונסקטורר אדיפיסינג אלית לפרומי בלוף קינץ תתיח לרעח. לת צשחמי צש בליא, מנסוטו צמלח לביקו ננבי, צמוקו בלוקריה.

לורם איפסום דולור סיט אמט, קונסקטורר אדיפיסינג אלית לפרומי בלוף קינץ תתיח לרעח. לת צשחמי צש בליא, מנסוטו צמלח לביקו ננבי, צמוקו בלוקריה.

לורם איפסום דולור סיט אמט, קונסקטורר אדיפיסינג אלית לפרומי בלוף קינץ תתיח לרעח. לת צשחמי צש בליא, מנסוטו צמלח לביקו ננבי, צמוקו בלוקריה.