אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו בעקבות בעיה בריאותית אדם מאבד את היכולת שלו לעבוד למחייתו ולכלכל את עצמו ואת התלויים בו. בין אם מדובר על בעיה רפואית גופנית או בעיה הנוגעת לבריאות הנפש של אותו אדם, ישנם ביטוחים שונים שנועדו לספק לעובד הישראלי כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה – חלקי עד מלא. במידה ואיבדת את כושר העבודה שלך באופן חלקי ואינך בטוח לאילו זכויות אתה זכאי, המדריך הבא יסייע לך.
אילו סוגים של ביטוחי אובדן כושר עבודה קיימים?
קיימים סוגים שונים של ביטוחי אובדן כושר עבודה בישראל, כאשר היקף הכיסוי הביטוחי המופעל והזכויות בהן הוא מזכה את הנפגע, תלויים בשני פרמטרים עיקריים:
- משך ההשבתה של העובד מעבודה – כאשר מדובר על אובדן כושר עבודה לתקופת בת שלושה חודשים ומטה, תחשב הפגיעה בתור אובדן כושר עבודה זמני ואילו במקרה בו העובד איבד את כושר עבודתו לתקופה ממושכת יותר, הוא עשוי להיות מוכר בתור מי שסובל מאובדן כושר עבודה קבוע.
- היקף הפגיעה – כאן מדובר על האבחנה האם העובד איבד את כושר העבודה שלו באופן חלקי או מלא. זהו הנושא בו נתמקד במאמר זה.
מהו אובדן כושר עבודה מלא?
אובדן כושר עבודה מלא הינו מצב שבו לנפגע אין כל אפשרות להמשיך לעסוק לפרנסתו במשלח ידו וגם לא בעבודות מסוגים אחרים, בעקבות הפגיעה בבריאותו. כאשר עקב כך, יכולתו של העובד להתפרנס פוחתת ב – 75 אחוזים לפחות, באופן זמני או קבוע – הוא יחשב כמי שסובל מאובדן כושר עבודה מלא.
מהו אובדן כושר עבודה חלקי?
אובדן כושר עבודה חלקי הינו מצב שבו לנפגע יש עדיין יכולת לעבוד לפרנסתו, למרות הפגיעה בבריאותו, אך לא בהכרח באותו היקף או עיסוק ספציפי שוב הוא עסק טרום הפגיעה הרפואית שספג. כאשר עקב כך, יכולתו של העובד להתפרנס פוחתת בשיעור שבין 25 ועד 74 אחוזים, הוא יחשב כמי שסובל מאובדן כושר עבודה חלקי.
למשל, במקרה בו אדם ממשיך לעבוד במשלח ידו אולם יכול לעבוד פחות שעות משעבד בעבר עקב פגיעתו, ומכאן שכושר השתכרותו פוחת. במקרה אחרים הנפגע נאלץ לעסוק למחייתו במקצוע אחר מזה שעסק בו לפני הפגיעה ועקב כך זמינה לו משכורת נמוכה מזו שנהג להרוויח במסגרת תפקידו הקודם.
האם אובדן כושר עבודה חלקי הוא מצב קבוע?
ישנם מצבים שבהם אדם שבריאותו נפגעה מוגדר בתחילה בתור אדם המתמודד עם אובדן כושר עבודה מלא או לחילופין כאדם הסובל מאובדן כושר עבודה חלקי, אך בחלוף פרק זמן מסוים ממועד הפגיעה חל שיפור כלשהו במצבו.
במקרים בהם חלה הטבה חלקית אך לא מוחלטת במצב העובד או לחילופין – דווקא החמרה במצבו, עשויה הגדרת אובדן כושר העבודה שלו להשתנות מאובדן כושר עבודה חלקי לאובדן כושר עבודה מלא, או ההיפך.
סוגים של אחוזי נכות במוסד לביטוח לאומי
המוסד לביטוח לאומי משלם קצבאות ומעניק זכויות רפואיות לנפגעי עבודה, בהתאם לדרגת הנכות שנקבעה להם מטעמו. לעניין זה מבצע המוסד לביטוח לאומי הבחנה בין 2 סוגי נכות:
נכות רפואית
אחוזי נכות שנקבעו לנפגע בגין הפגיעה הבריאותית ממנה הוא סובל. דרגת נכות מסוג זה נקבעת בידי הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי.
נכות תפקודית
אחוזי נכות שנקבעו לנפגע בגין הפגיעה בכושר העבודה שלו בעקבות הבעיה הרפואית עימה הוא מתמודד. נכות מסוג זה נקבעת בידי פקיד התביעות במוסד לביטוח לאומי, בכפוף לקבלת חוות דעת רפואית מרופא מוסמך והמלצת פקיד השיקום של המוסד לביטוח לאומי.
למותר לציין בהקשר זה כי גם אובדן כושר עבודה חלקי מזכה את הנפגע בקבלת פיצויים בגין הפגיעה היחסית ביכולת ההשתכרות שלו לאורך התקופה בה היה מושבת חלקית מעבודתו.
כיצד ניתן לקבל פיצויים כנגד אובדן כושר עבודה חלקי?
במידה ואיבדת את כושר העבודה שלך באופן חלקי, אתה עשוי להיות זכאי לקבלת פיצויים מהמוסד לביטוח לאומי לצד שיפוי מטעמן של חברות ביטוח פרטיות, אם יש לך ביטוח אובדן כושר עבודה פרטי, או כיסוי לאובדן כושר עבודה שנרכש על ידי מעסיקך כמוצר ביטוחי משלים לביטוח המנהלים שלך.
מה חשוב לדעת על קבלת פיצוי על אובדן כושר עבודה חלקי מפוליסת ביטוח פרטית?
ככלל, חברות הביטוח הפרטיות מסתייגות מתשלום פיצויים למבוטחים שלקו באובדן כושר עבודה חלקי. על מנת להבטיח שאתם מכוסים, בבואכם לרכוש פוליסת אובדן כושר עבודה פרטית, מומלץ אם כן לוודא שהיא מכילה כיסוי גם למקרים של אובדן כושר עבודה חלקי ולא רק לאובדן כושר עבודה מלא.
בנוסף חשוב לדעת שישנם ביטוחים פרטיים לאובדן כושר עבודה שמסייגים את מתן הפיצויים בסעיף לפיו מצבו של עובד יחשב כאובדן כושר עבודה, אך ורק אם בעקבות מצבו נבצר ממנו לעבוד בכל עבודה שהיא.
המחלוקת נסובה סביב המונח "עיסוק סביר" שבחלק מן הפוליסות תקף לתחום העיסוק הספציפי של המבוטח שהוגדר בטפסי ההצטרפות לפוליסה, ובפוליסות אחרות – מכסה כל משלח יד שהמבוטח כשיר גופנית ומנטלית לעסוק בו.
אילו זכויות מקנה המוסד לביטוח לאומי בגין אובדן כושר עבודה חלקי?
בהתאם לגורם שפגע בכושר עבודתו של המבוטח, הוא זכאי לקבל מהמוסד לביטוח לאומי מספר סוגי תשלומים:
דמי פגיעה
פיצויים בשיעור של 75 אחוזים מן השכר הממוצע של העובד, המוענקים למי שסובל מאובדן כושר עבודה בעקבות תאונת עבודה. דמי הפגיעה משולמים בכפוף להצגת חוות דעת מרופא תעסוקתי, המגדיר לכמה זמן העובד צפוי להיות מושבת מעבודתו בעקבות הפגיעה שספג.
תשלום זה משולם לעובד למשך תקופה שלא תעלה על 90 ימים. במקרים בהם אובדן כושר העבודה החלקי נמשך גם בתום 90 הימים, רשאי העובד לפנות למוסד לביטוח לאומי בבקשה לתשלום גמלת נכות מעבודה.
גמלת נפגעי תאונות אישיות
קצבה שהמוסד לביטוח לאומי משלם למבוטח שכושר עבודתו נפגע בעקבות תאונה אישית שאירעה בביתו או במסגרת שעות הפנאי שלו, (למעט תאונת דרכים או תאונת עבודה).
קצבת נפגעי תאונות מכסה גם היא 75 אחוזים מן השכר הממוצע של העובד ומשולמת למשך תקופה שלא תעלה על 90 ימים.
הקצבה משולמת בכפוף להצגת בדיקה רפואית שבוצעה בתוך 72 שעות מהתרחשות התאונה האישית. גם כאן, במקרים בהם אובדן כושר העבודה החלקי נמשך גם בתום 90 הימים, רשאי העובד לפנות למוסד לביטוח לאומי בבקשה לתשלום גמלת נכות מעבודה.
בהקשר זה מן הראוי לציין שעובד הסובל מאובדן כושר עבודה חלקי בעקבות תאונת דרכים עשוי להמצט זכאי לקבלת פיצוי בהתאם לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים.
קצבת נכות כללית
קצבה המשולמת לעובד שכושר עבודתו פחת ב – 50 אחוזים ומעלה בעקבות מחלה או תאונה, או לחילופין – שחווה פגיעה בהכנסתו בשיעור של 60 אחוזים לפחות במקרה של אובדן כושר עבודה קבוע, או 45 אחוזים לפחות ככל שמדובר על אובדן כושר עבודה זמני.
התכנים המובאים להלן אינם בגדר חלופה לקבלת ייעוץ משפטי מקצועי מעורך דין מוסמך, והם מתפרסמים לידיעה כללית בלבד. המידע בעמוד זה אינו מידע משפטי מחייב, ואין להישען עליו בשום צורה. במקרים בהם נדרש ליווי משפטי בנושא תאונות עבודה או בכל נושא אחר, יש לפנות באופן ישיר להתייעצות משפטית מקצועית מול עורך דין תאונות עבודה.