יש לך ביטוח אובדן כושר עבודה?

אובדן כושר עבודה הוא מצב בו אדם מאבד את יכולתו לפרנס את עצמו ואת בני ביתו, בין אם בעקבות מחלה או עקב תאונה.

ביטוח אובדן כושר עבודה הוא כיסוי ביטוחי שניתן מטעם המוסד לביטוח לאומי וכן במסגרת פוליסות ביטוח פרטיות של חברות הביטוח בישראל, ומעניק תשלום חודשי למבוטחים שאיבדו את יכולתם לעבוד.

במאמר זה נסקור את הגופים המבטחים וננסה לעמוד על ההבדלים בין הכיסויים שהם מציעים למקרי אובדן כושר עבודה, כדי להבין מהם התנאים לקבלת קצבה ופיצוי במידת הצורך. שלא נצטרך!

מהו אובדן כושר עבודה מבחינת החוק בישראל?

ההגדרה הנפוצה ביותר למצב של אובדן כושר עבודה בראי החוק בישראל, היא אובדן 75 אחוזים מן היכולת של המבוטח לעבוד במשלח ידו הקבוע, בו עסק עד קרות התאונה על מנת להתפרנס.

 

אילו ביטוחי אובדן כושר עבודה קיימים בישראל?

במדינת ישראל קיימים 4 אפיקים עיקריים דרכם ניתן לרכוש כיסוי ביטוחי למצבי אובדן כושר עבודה:

המוסד לביטוח לאומי, קרנות הפנסיה המציעות ביטוח נכות לחוסכים, ביטוחי המנהלים, וחברות הביטוח המציעות פוליסות פרטיות של ביטוח אובדן כושר עבודה. מן הראוי לציין כי כאשר ברשות המבוטח מספר ביטוחי אובדן כושר עבודה דרך ביטוח החיים, התשלום החודשי שיוכל לקבל מכל הפוליסות יחדיו, לא יעלה על 75 אחוזים מהכנסתו הממוצעת.

 

מהו ביטוח אובדן כושר עבודה מטעם המוסד לביטוח לאומי?

כדי למנוע מצב בו אדם מאבד לחלוטין את יכולת ההשתכרות שלו, המוסד לביטוח לאומי מבטח באופן אוטומטי כל אזרח ישראלי שמשלם דמי ביטוח לאומי כחוק בגין הכנסותיו. ביטוח אובדן כושר עבודה דרך המוסד לביטוח לאומי, מסופק הלכה למעשה באמצעות מחלקת נפגעי עבודה במוסד לביטוח לאומי, מחלקת נכות כללית ומחלקת נפגעי תאונות.

אילו סוגי כיסויים כלולים בביטוח אובדן כושר עבודה של המוסד לביטוח לאומי?

המוסד לביטוח הלאומי מציע את סוגי הכיסויים שלהלן למקרי אובדן כושר עבודה (זמני, קבוע, חלקי או מלא):

1. כיסוי ביטוחי לנפגעי תאונות עבודה – למקרים בהם אובדן כושר עבודה נגרם בעקבות תאונת עבודה או תאונת מקצוע.
2. כיסוי ביטוחי לנפגעי תאונות דרכים או תאונות אישיות – כשמו כן הוא – כיסוי שנועד למקרים בהם אדם נפגע במסגרת תאונת דרכים או תאונה אישית וכתוצאה מכך איבד את יכולתו לעבוד. אובדן כושר עבודה בשל תאונת דרכים מזכה את הנפגע בתשלום דמי פגיעה לתקופה בת 90 ימים ממועד התאונה. במידה ונזקי התאונה אינם נרפאים לאחר תקופה זו, רשאי המבוטח לפנות למחלקת נכות כללית לשם בקשת הכרה באחוזי נכות וקבלת זכויות על פי הפירוט מטה.
3. כיסוי ביטוחי לסובלים מנכות כללית – גמלת נכות כללית היא קצבה המשולמת על ידי המוסד לביטוח לאומי במקרה בו אדם איבד לצמיתות את יכולתו להתפרנס, או חווה ירידה של 50 אחוזים ביכולתו לעבוד, או צמצום של הכנסתו בשיעור של 45 אחוזים עקב אובדן כושר עבודה זמני. למותר לציין כי קצבת הנכות המשולמת מטעם המוסד לביטוח לאומי היא זהה לכל תושב ואינה נגזרת משיעור הכנסותיו הקודם של המבוטח.

 

מהו ביטוח אובדן כושר עבודה פרטי?

פוליסת אובדן כושר עבודה פרטית היא כיסוי ביטוחי למקרי אובדן כושר עבודה, המוצע מטעמן של חברות ביטוח פרטיות בישראל.

פוליסת אכ"ע פרטית היא פוליסת רשות, שלעתים קרובות מעסיקים מממנים עבור עובדיהם, במסגרת חבילת תנאי ההעסקה שנקבעת בהסכם העבודה שלהם או כמוצר נלווה לביטוח המנהלים שלהם.

הכיסוי הביטוחי בפוליסת אובדן כושר עבודה פרטית של חברת ביטוח, נכנס לתוקפו רק בתום תקופת המתנה בת 3 חודשים בדרך כלל, שלאחריהם חברת הביטוח משלמת למבוטח רטרואקטיבית, במידה והביטוח הופעל.

מה ההבדל בין אובדן כושר עבודה של המוסד לביטוח לאומי לבין ביטוח פרטי?

לעומת הכיסוי הביטוחי לאובדן כושר עבודה שהמוסד לביטוח לאומי מספק, ביטוח אובדן כושר עבודה פרטי מבטח את העמית על פי הגדרת מקצוע, בהתאם לתחום העיסוק של המבוטח, עליו הצהיר בטופס ההצטרפות לפוליסה.

הבדל נוסף בא לידי ביטוי במסגרת הכיסוי הביטוחי של הפוליסות הפרטיות הוא בסכום הפיצוי, שמגיע עד 75 אחוזים ויותר משכרו הממוצע של העובד בשנה שקדמה למקרה הביטוח, מה שנועד לאפשר למבוטח לשמור על רמת החיים שהורגל בה טרום הפגיעה.

יתרה מכך, בפוליסת אובדן כושר עבודה פרטית לרוב במסגרת תקופת אובדן כושר העבודה, אין המבוטח נדרש לשלם את הפרמיה כסדרה. חשוב להזכיר כי קבלת התשלום מפוליסת אובדן כושר העבודה הפרטית אינה באה במקום התשלומים מביטוח אובדן כושר העבודה שמספק המוסד לביטוח הלאומי.

 

אובדן כושר עבודה: כיצד ניתן להפעיל את הכיסוי הביטוחי במקרה ביטוח?

לשם הפעלת הכיסוי הביטוחי לאובדן כושר עבודה מול חברת הביטוח, נדרשות מספר פעולות, כדלהלן:

• הודעה לחברת הביטוח בסמוך לאירוע הרפואי (עד 3 חודשים לרוב).
• הגשת תעודת מחלה או תעודה המעידה על מצבו הרפואי של המבוטח לחברת הביטוח – בחתימת הרופא המטפל או רופא מומחה.
• הגשת טפסי תביעה לחברת הביטוח בתוספת אסמכתאות ורשומות רפואיות רלוונטיות.

 

חשוב לדעת שחברת הביטוח רשאית לבקש מן המבוטח לספק מסמכים רפואיים נוספים על אלו שצורפו לטופס התביעה שהגיש, ולהחליט להסתמך על רופא מטעמה לשם מתן חוות דעת רפואית בנוגע למצבו של המבוטח.

 

ביטוח אובדן כושר עבודה – מה עושים כשחברת הביטוח מערימה קשיים?

למרבה הצער, פעמים רבות אנו נתקלים במקרים בהם אדם ששילם ממיטב כספו לחברת הביטוח על ביטוח אובדן כושר עבודה פרטי, מגלה כי לאחר תאונת עבודה או מחלת מקצוע שהותירה אותו מחוסר יכולת להתפרנס, הוא מתקשה לקבל מהמבטחת את התשלומים המגיעים לו.

במקרים אחרים, מתגלים קשיים דווקא מול המוסד לביטוח לאומי או במיצוי הזכויות מול הגופים השונים במשולב. לאור העובדה שהאדם מן הישוב אינו בהכרח מצוי ברזי החקיקה וודאי שלא בעולם הביטוחי הסבוך, תביעתו עלולה להידחות על הסף מבלי שיבין מדוע.

במידה והגעת למצב של אובדן כושר עבודה ואתה מתקשה להפעיל את הכיסוי הביטוחי שלך מול חברת הביטוח, מומלץ ליצור קשר עם עורך דין מומחה לאובדן כושר עבודה, כדי לבחון אפשרות לערער על החלטת המוסד לביטוח לאומי או לתבוע את חברת הביטוח הבעייתית.

התכנים המובאים להלן אינם בגדר חלופה לקבלת ייעוץ משפטי מקצועי מעורך דין מוסמך, והם מתפרסמים לידיעה כללית בלבד. המידע בעמוד זה אינו מידע משפטי מחייב, ואין להישען עליו בשום צורה. במקרים בהם נדרש ליווי משפטי בנושא תאונות עבודה או בכל נושא אחר, יש לפנות באופן ישיר להתייעצות משפטית מקצועית מול עורך דין תאונות עבודה.