עובדים רבים בישראל מבוטחים בפוליסת אובדן כושר עבודה פרטית דרך אחת מחברות הביטוח. ביטוח אובדן כושר עבודה נועד להבטיח שבמקרה בו בעקבות מחלה או תאונה עובד יאבד את יכולתו לעבוד, לחלוטין או באופן חלקי – בין אם באופן זמני או לצמיתות, חברת הביטוח תשלם לו פיצוי כספי.
במדריך שלפניכם נסביר מהן הפעולות שיש לבצע לשם הגשת תביעה בשל אובדן כושר עבודה לחברת הביטוח ומה עושים במידה ותביעתכם נדחית על הסף.
מהו אובדן כושר עבודה בראי החוק בישראל?
על פי החוק בישראל, אובדן כושר עבודה מהווה אובדן של 75 אחוזים מכושרו של העובד לעבוד במשלח ידו הקבוע, שבו עבד על מנת להתפרנס עד שחלה או עבר תאונה. פוליסת אובדן כושר עבודה, אם כן, באה לספק כיסוי ביטוחי פרטי מטעם אחת מחברות הביטוח בישראל, ולהעניק תשלום חודשי למבוטח שאיבד את יכולתו לעבוד.
מהו ביטוח אובדן כושר עבודה פרטי?
ביטוח אובדן כושר עבודה פרטי הוא פוליסה המוצעת מטעמן של חברות ביטוח פרטיות בישראל, במטרה להקנות לעובד כיסוי ביטוחי למקרים של אובדן כושר עבודה.
פוליסת אובדן כושר עבודה פרטית אינה פוליסת חובה, אך לעתים קרובות מעסידים מממנים אותה עבור העובדים שלהם, במסגרת חבילת תנאי ההעסקה שנקבעה בהסכם העבודה של העובד, או בתור מוצר נלווה לביטוח המנהלים של העובד.
הכיסוי הביטוחי בביטוח אובדן כושר עבודה פרטי בחברת הביטוח, לרוב נכנס לתוקף רק בתום תקופת המתנה בת שלושה חודשים, שלאחריהם חברת הביטוח נוהגת לשלם למבוטח באופן רטרואקטיבי, ככל שהביטוח הופעל.
מי רשאי להגיש תביעה בשל אובדן כושר עבודה ועד מתי?
את התביעה רשאי המבוטח להגיש לחברת הביטוח באמצעות סוכן הביטוח שפוליסת האכ"ע שלו נרכשה דרכו או ישירות. חשוב לדעת שחלון הזמן להגשת תביעה בשל אובדן כושר עבודה, עומד על שלוש שנים לכל היותר מקרות האירוע הביטוחי, כאשר לאחר תקופה זו חלה התיישנות על הגשת התביעה.
ישנה חשיבות רבה להגשת התביעה בהקדם האפשרי על מנת להימנע ממצב שבו חברת הביטוח טוענת שהמבוטח התמהמה בהגשת התביעה במטרתה להונות את חברת הביטוח, ודוחה לפיכך את תביעתו על הסף.
הגשת תביעה בשל אובדן כושר עבודה – איך זה מתבצע בדיוק?
כדי להפעיל את הכיסוי הביטוחי בפוליסת אובדן כושר עבודה מול חברת הביטוח, יש לפעול כדלהלן:
- למסור הודעה לחברת הביטוח בסמוך לקרות האירוע הביטוחי (בתוך עד 3 חודשים בדרך כלל).
- להגיש לחברת הביטוח תעודת מחלה או תעודה המעידה על מצבו הבריאותי של המבוטח – בחתימת רופא מוסמך מטעמה של קופת החולים או רופא מומחה.
- להגיש לחברת הביטוח טפסי תביעה הכוללים אישורים רפואיים ורשומות רפואיות רלוונטיות.
בנוסף לאלו, דעו כי חברת הביטוח רשאית לבקש מהמבוטח לספק לה מסמכים רפואיים מסוגים נוספים, ולדרוש מן המבוטח להופיע בפני רופא מומחה מטעמה לטובת קבלת חוות דעת רפואית לגבי מצבו הרפואי.
הגשתי לחברת הביטוח תביעה בשל אובדן כושר עבודה – מה עכשיו?
לאחר שהגשת את טפסי התביעה לצד כל האסמכתאות הרפואיות הרלוונטיות לחברת הביטוח בה רכשת את פוליסת אובדן כושר העבודה שלך, חברת הביטוח אמורה לשלוח לך אישור בכתב ובו מצוין כי מסמכי התביעה שהעברת לה נקלטו במערכת.
היה וחברת הביטוח תזדקק למסמכים נוספים על אלו שהגשת במסגרת התביעה שלך, במכתב האישור שתשלח אליך יפורטו גם המסמכים החסרים שעליך להמציא. בדרך כלל, מכתב אישור זה מחברת הביטוח, מגיע למענו של המבוטח, בתוך פרק זמן של עד שבועיים (או 14 ימי עסקים) מקבלת מסמכי התביעה.
למותר לציין כי במסגרת תשובתה, חברת הביטוח רשאית גם לבקש מן הנפגע לעבור בדיקה אצל רופא מומחה מטעמה ולספק לה את תוצאות הבדיקה מולו. במקרה כזה, לטובת המשך הטיפול בתביעתו (בכפוף לתנאי הפוליסה שלו, כמובן) , המבוטח יהיה חייב להסכים לבדיקה זו אם ברצונו שתביעתו תתקבל.
תביעה בשל אובדן כושר עבודה – איך אדע אם התביעה שלי אושרה?
לאחר שחברת הביטוח תסיים לרכז את כל מסמכי התביעה שלך והאסמכתאות הנלוות אליה, היא תיגש לבחינת הזכאות שלך לקבלת פיצוי על פי תנאי פוליסת אובדן כושר העבודה שלך. בסיום הבדיקה, חברת הביטוח תשלח אליך מכתב נוסף שיודיע לך אם תביעתך אושרה או נדחתה. מכתב זה ישלח למבוטח בדרך כלל בתוך עד 30 ימי עסקים מן המועד בו חברת הביטוח קיבלה את כל מסמכי התביעה.
תביעה בשל אובדן כושר עבודה – מה עושים כשחברת הביטוח מסרבת לשלם?
למרבה הצער, פעמים רבות אדם ששילם ממיטב כספו לחברת ביטוח תמורת פוליסת אובדן כושר עבודה פרטית, מגלה שבקרות תאונת עבודה או מחלת מקצוע שהותירו אותו ללא יכולת להתפרנס כבעבר, הוא מתקשה לקבל מחברת הביטוח את הפיצוי המגיע לו. לאור העובדה שרובנו לא בהכרח בקיאים ברזי החוק או בעולם הביטוחים, גם תביעה מוצדקת לכאורה בשל אובדן כושר עבודה עלולה להידחות על הסף.
לכן אם הגעת חלילה למצב של אובדן כושר עבודה ואתה מתקשה לגרום לחברת הביטוח לקבל את התביעה שהגשת, כדאי לך ליצור קשר עם עורך דין אובדן כושר עבודה, כדי לבחון אפשרות לערער על החלטתה של חברת הביטוח או לתבוע את חברת הביטוח הסרבנית.
התכנים המובאים להלן אינם בגדר חלופה לקבלת ייעוץ משפטי מקצועי מעורך דין מוסמך, והם מתפרסמים לידיעה כללית בלבד. המידע בעמוד זה אינו מידע משפטי מחייב, ואין להישען עליו בשום צורה. במקרים בהם נדרש ליווי משפטי בנושא תאונות עבודה או בכל נושא אחר, יש לפנות באופן ישיר להתייעצות משפטית מקצועית מול עורך דין תאונות עבודה.