אירוע שמוביל למצב של אובדן כושר עבודה, עשוי לפגוע דרמטית ביכולתו של אדם להמשיך לפרנס את עצמו ואת בני משפחתו. אילו אפשרויות עומדות לרשותו של אדם בישראל שכושר עבודתו נפגע כך שאינו מסוגל להתפרנס בכבוד? באילו מצבים עלול עובד לגלות כי אינו מכוסה במקרה של אובדן כושר עבודה? והאם יש מה לעשות במצב כזה? על כך במאמר הבא.
מהו מקרה של אובדן כושר עבודה?
מקרה של אובדן כושר עבודה בהתאם לחוק הישראלי, הוא ירידה של 75 אחוזים ביכולתו של אדם לעבוד במקצוע שלו כדי לפרנס את עצמו ואת בני ביתו – בין אם כתוצר של תאונה ובין אם בעקבות מחלה. אזרח ישראלי שדמי הביטוח הלאומי שלו משולמים בקביעות, מבוטח כנגד אובדן כושר עבודה מול המוסד לביטוח לאומי.
בנוסף לכך, ישנם אזרחים רבים בישראל שבוחרים לרכוש גם כיסוי ביטוחי לאובדן כושר עבודה במסגרת ביטוח המנהלים שלהם או פוליסת אובדן כושר עבודה פרטית דרך חברת ביטוח. זאת במטרה לשפר את היקף הכיסוי הביטוחי ותנאיו למקרה של אובדן כושר עבודה.
היעדר כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה – איך מצב כזה מתאפשר בכלל?
למרבה הצער, ישנם מקרים רבים שבהם המבוטח מגלה למגינת ליבו שבקרות תאונת עבודה או מחלת מקצוע אשר פוגעות ביכולתו לעבוד לפרנסתו, חברת הביטוח טוענת להעדר כיסוי של אובדן כושר עבודה, ונמנעת מלשלם לו את התשלומים להם הוא אמור להיות זכאי מעצם היותו מבוטח בפוליסת אובדן כושר עבודה פרטית או בכיסוי אובדן כושר עבודה הנלווה למוצר הפנסיוני שלו.
במקרים אחרים, למרות שעובד בטוח שמעסיקו משלם עבורו דמי ביטוח לאומי דרך תלוש השכר שלו כחוק, כאשר מגיע הרגע בו הוא נזקק לפיצויים מהמוסד לביטוח לאומי בגין תאונת עבודה, מתגלות בעיות. על מי מוטלת האחריות למצב כזה ומה אפשר לעשות? על כך בשורות הבאות.
היעדר כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה עקב אי דיווח על העובד
על מנת שבמקרה של אובדן כושר עבודה, העובד יקבל את הפיצויים המגיעים לו כחוק מהמוסד לביטוח לאומי, הוא חייב להיות מדווח על ידי מעסיקו ודמי ביטוח לאומי חייבים להיות משולמים עבורו דרך תלוש השכר שלו.
אולם פעמים רבות קורה שמעסיק אינו מדווח למוסד לביטוח לאומי על מי מעובדיו, או שאינו משלם עבורם דמי ביטוח לאומי כחוק.
במקרים כאלו, המוסד לביטוח לאומי עשוי לשלול מעובד שעבר תאונת עבודה, את זכאותו לתשלום דמי פגיעה, לא כל שכן – הכרה בנכותו מעבודה.
היעדר כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה עקב פגיעה ברצף ההפקדות
בקרנות הפנסיה החדשות קיים כברירת מחדל מרכיב ביטוחי המספק כיסוי נכות לעובד, במקרה של אובדן כושר עבודה. בביטוחי המנהלים – ישנו כיסוי ביטוחי נלווה שמעסיקים רבים רוכשים עבור עובדיהם כחלופה לרכיב הנכות הקיים בקרן הפנסיה.
אולם כאשר מעסיק אינו מפקיד לקרן הפנסיה או לביטוח המנהלים כספים במועד ובהיקף הנדרש, עובד המגיע למצב של אובדן כושר עבודה, עלול לגלות למורת רוחו שהכיסוי הביטוחי שלו בוטל או צומצם במידה ניכרת.
במצב כזה, המעסיק הוא זה שאחראי מבחינת החוק לשפות את העובד בגין המצב.במידה והעניין יגיע לפתחו של בית הדין לעבודה, המעסיק יחוייב לשלם לעובד את הפיצוי בגין נכותו הזמנית או הקבועה במקום חברת הביטוח. מדובר בסכומים שיכולים להגיע גם למיליוני שקלים ולכן מוטב למעסיקים להקפיד מראש להעביר לגורמי הביטוח את ההפקדות כסדרן.
היעדר כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה עקב מעבר בין מעסיקים
קיום כיסוי ביטוחי למקרה אובדן כושר עבודה (או בשמו הנוסף: כיסוי נכות) בקרנות הפנסיה וביטוחי המנהלים, מותנה בשמירה על רצף ביטוחי המותנה בהפקדת הפרשות העובד והמעביד כסדרן.
לכן על מנת שהזכויות הביטוחיות של המבוטח ישמרו גם כשהוא נמצא "בין עבודות", עליו לדאוג עצמאית להסדר תשלומים זמני מול חברת הביטוח או קרן הפנסיה. הסדר זה ידוע בעגה הביטוחית בתור "ריסק זמני" והוא נועד להבטיח שהעובד ושאריו יהיו מכוסים גם במקרה של אובדן כושר עבודה, נכות או פטירה שהתרחש בתקופת המעבר בין מקומות עבודה שונים.
למרבה הצער, עובדים רבים בישראל אינם מודעים לצורך בהסדר ריסק זמני בעת המעבר בין מעסיקים, וכתוצאה מכך מופתעים לגלות כי כיסוי הנכות שלהם בקרן הפנסיה או פוליסת אובדן כושר העבודה שנרכשה עבורם דרך המעסיק הקודם, אינם תקפים עוד, דווקא כאשר הם נזקקים להם.
היעדר כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה בעקבות תנאי הפוליסה
קיימות מספר סיבות עקרוניות שבגינן נוטות חברות ביטוח לדחות תביעות של מבוטחים המעוניינים להפעיל את ביטוח אובדן כושר העבודה הפרטי שלהם.
בין הטענות השכיחות ביותר שמבוטחים נתקלים בהן בבואם להפעיל את ביטוח אובדן כושר העבודה שלהם, ניתן למנות מקרים של דחיית התביעה בטענה שמצבו הרפואי של המבוטח לא נופל תחת הגדרת הפוליסה למונח אובדן כושר עבודה, או דחיית התביעה בטענה להסתרת מידע רפואי מצד המבוטח בעת ההצטרפות לפוליסה.
כך או כך – פעמים רבות החלטת חברת הביטוח אינה "גזירת גורל" וניתן בהחלט לערער עליה בבית המשפט.
על חשיבות הסיוע המשפטי בהיעדר כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה
מיצוי הזכויות של עובד בעקבות תאונת עבודה הוא נושא מורכב מאין כמוהו, והוא הופך בעייתי אף יותר כשמעסיקים נמנעים מהעברת הכספים המגיעים למוסדות השונים, וביניהן המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח. במצב כזה נדרש סיוע מעורך דין מנוסה כדי שהעובד יוכל למצות את מלוא הזכויות שלו מול הגורמים המבטחים. הדבר נכון גם במקרה בו חברת ביטוח טוענת להעדר כיסוי ביטוחי למקרה של אובדן כושר עבודה ומטילה את האחריות של המבוטח עצמו.
בשורה התחתונה, אם נקלעתם לתאונת עבודה והמוסד לביטוח לאומי או חברת הביטוח טוענים כי אינכם זכאים לקבלת פיצוי כספי מפאת אי שמירה על רצף הפקדות או מכל סיבה אחרת, חשוב לפנות להתייעצות מול עורך דין תאונות עבודה בהקדם האפשרי.
התכנים המובאים להלן אינם בגדר חלופה לקבלת ייעוץ משפטי מקצועי מעורך דין מוסמך, והם מתפרסמים לידיעה כללית בלבד. המידע בעמוד זה אינו מידע משפטי מחייב, ואין להישען עליו בשום צורה. במקרים בהם נדרש ליווי משפטי בנושא תאונות עבודה או בכל נושא אחר, יש לפנות באופן ישיר להתייעצות משפטית מקצועית מול עורך דין תאונות עבודה.