כאשר אדם נפגע במסגרת פעולת איבה וכתוצאה מכך סובל מנכות קבועה או זמנית, הוא עשוי להיות זכאי לקבלת זכויות רפואיות ופיצוי כספי מהמוסד לביטוח לאומי. הטיפול בנפגעי פעולות איבה במוסד לביטוח לאומי מתבצע מול מחלקת נפגעי איבה.
על מנת שהנפגע יוכל לקבל את הזכויות המגיעות לו כחוק, עליו להגיש תביעה להכרה בפגיעתו כפגיעת פעולת איבה ולהופיע בפני ועדה רפואית שתגדיר מהי דרגת הנכות ממנה הוא סובל בעקבות פעולת האיבה. במאמר זה נסביר כיצד נקבעת דרגת הנכות של נפגע פעולת האיבה בועדה הרפואית, וכיצד יש לפעול במידה ועולה הצורך בהגשת ערעור על החלטת הועדה הרפואית המטפלת בנפגעי איבה.
מתי מומלץ להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי בגין פגיעת פעולות איבה?
את התביעה להכרה באחוזי נכות בגין פעולות איבה, יש להגיש לאחר שהטיפול הרפואי בנפגע הסתיים, בשלב בו ניתן להגדיר את מצבו הרפואי כיציב. זאת מאחר והוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי נדרשת לבחון את הליקויים עימם ידרש הנפגע להתמודד לטווח הארוך, על מנת להעריך את דרגת הנכות שלו והאם מדובר בנכות זמנית או צמיתה.
בהתאם לאחוזי הנכות שהוועדה תפסוק למבוטח, למעשה תקבע הזכאות שלו לקבלת קצבאות וזכויות רפואיות במוסד לביטוח לאומי.
כיצד הוועדה הרפואית קובעת את דרגת הנכות לנפגעי פעולות איבה?
הוועדה הרפואית במוסד לביטוח לאומי קובעת את דרגת הנכות לנפגע פעולת איבה בתאם לסעיף 5 לחוק התגמולים. בסעיף זה נקבע שהתנאי הבסיסי והמחייב להכרה בנכות של נפגע פעולות איבה, הינו קבלת אישור מהרשות לכך שהפגיעה שחווה הנפגע היא אכן פגיעת איבה.
דרגת הנכות עצמה נקבעת בידי הוועדה הרפואית לנפגעי עבודה הפועלת על פי חוק הביטוח הלאומי. אולם הנכות נקבעת בכפוף לספר המבחנים לקביעת דרגות נכות במוסד לביטוח לאומי.
כיצד מתבצעת הגשת ערעור על החלטת הועדה הרפואית המטפלת בנפגעי איבה?
מבוטח שאינו שבע רצון מהחלטת הועדה הרפואית לנפגעי איבה, רשאי להגיש ערעור בדבר החלטת ועדה רפואית לעניין נפגעי איבה, לוועדה הרפואית לעררים במוסד לביטוח לאומי. גם על החלטת הועדה הרפואית לעררים, ישנה אפשרות לערער, מול בית הדין האזורי לעבודה.
עם זאת, חשוב להיות מודעים לכך שהערעור רלוונטי לסוגיות משפטיות גרידא, וכי השיקולים הרפואיים והמקצועיים שעמדו לנגד עיניה של ועדת העררים בעת קבלת החלטתה, אינן נתונים לדיון מחודש.
ככל שפסק הדין שנתקבל בבית הדין האזורי לעבודה אינו תקין בעיני התובע, ישנה האפשרות להגיש ערעור נוסף גם לבית הדין הארצי לעבודה, בכפוף לקבלת אישור מיוחד מנשיא בית הדין הארצי לעבודה או מסגנו, או לחילופין – מטעמו של שופט בבית הדין הארצי אותו מינה הנשיא לטובת העניין.
גם המוסד לביטוח לאומי רשאי להגיש ערעור על החלטת ועדה רפואית – נפגעי איבה
למותר לציין כי גם למוסד לביטוח לאומי שמורה הזכות להגיש ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לעניין נפגעי איבה, והדבר יכול להיות אף לטובת המבוטח במקרים מסוימים. זאת לאור העובדה שלמרות שהוועדה הרפואית נמצאת במוסד לביטוח לאומי, היא למעשה פועלת כישות נפרדת ובלתי תלויה, שלעתים החלטותיה אינן עולות בקנה אחד עם שיקולי המוסד לביטוח לאומי.
באילו נסיבות יש לשקול הגשת ערעור החלטת ועדת העררים?
כפי שהוסבר לעיל, לבית הדין האזורי לעבודה אין סמכות להתערב בחוות הדעת של ועדת העררים לעניין הממצאים הרפואיים שסופקו לה והקשר בין הממצאים הללו לפגיעת האיבה שבגינה המבוטח תובע. אולם הגשת ערעור על החלטתה של ועדת העררים במוסד לביטוח לאומי, עשויה להיות רלוונטית בהחלט כאשר קיים ספק בנוגע להתנהלות ועדת העררים בהתאם לכללי המינהל התקינים.
להלן מספר תרחישים שכיחים המהווים עילה מספקת להגשת ערעור לבית הדין האזורי לעבודה:
- במסגרת ההלכה הפסוקה שנתקבלה בערעורים שונים שהוגשו לבית הדין המחוזי לעבודה, הוחלט כי ככל שישנו חשד לכך שועדת העררים או הוועדה הרפואית בחרה שלא להתייחס לתלונותיו של הנפגע או לתיעוד הרפואי המתייחס לליקויים מהם הוא סובל, יש מקום לדון מחדש בהחלטותיה. בהתאם להלכה הפסוקה, אם כן, ועדת העררים נדרשת להתייחס לחוות הדעת הרפואית שסיפק המערער של רופא מומחה מטעמו.
- מצב שבו ועדת העררים מסרבת לנמק את החלטותיה או בוחרת לנמק אותן באופן לוקה וחסר, נחשב גם הוא כבעיה משפטית המצדיקה הגשה של ערעור לבית הדין האזורי לעבודה.
- הרכב ועדת הערעורים נדרש לכלול רופאים מומחים שתחום ההתמחות שלהם רלוונטי לפגיעה או הפגיעות מהן סובל לכאורה נפגע פעולות האיבה. במצב שבו הרכב הוועדה הרפואית אינו כולל מומחים מהתחום הרלוונטי, ישנה עילה לערער על החלטותיה בעניין ההכרה בתביעת הנכות של המבוטח הנפגע.
בשורה התחתונה
הוועדה הרפואית המטפלת בנפגעי פעולות איבה, נדרשת לפעול באופן הוגן, מוסרי ובשקיפות, כפי שמצופה מכל גוף ציבורי במדינת ישראל. כך גם ועדות הערר המטפלות בערעורים המוגשים מטעם מבוטחים בנוגע להחלטות הוועדה הרפואית. ככל שהוועדה הרפואית או ועדת העררים, פעלו משיקולים שאינם ענייניים או בניגוד לכללי המינהל התקינים, יש לשקול הגשת ערעור בדבר מסקנותיהן והמלצותיהן, לערכאות גבוהות יותר כמוסבר לעיל.
הדבר נכון גם במצב שבו נפלה טעות מהותית בפסיקת הוועדה או שלנפגע לא ניתנה ההזדמנות להציג את טיעוניו לצד האסמכתאות המגבות אותם. עם זאת, חשוב לציין שהגשת ערעור על החלטת ועדה רפואית אינו עניין של מה בכך, ובמסגרת התהליך – עלולות ועדות הערר גם לפסוק על צמצום זכויותיו של המבוטח.
לכן לפני שמחליטים להגיש ערעור על החלטת ועדה רפואית לעניין נפגעי פעולות איבה, יש לבחון את ההחלטה בכלים משפטיים ולהעריך את סיכויי של הערעור להתקבל. לשם כך מומלץ להיוועץ מבעוד מועד בעורך דין המתמחה בהתנהלות מול המוסד לביטוח לאומי והועדות הרפואיות הפועלות מטעמו.
כל התכנים המובאים להלן אינם משמשים בתור חלופה לייעוץ משפטי מקצועי מול עורך דין המתמחה בדיני עבודה, והם מתפרסמים לידיעה כללית בלבד. המידע בעמוד זה אינו על תקן מידע משפטי מחייב, ואין להישען עליו בשום אופן. במקרים בהם דרוש ליווי משפטי בנושא יחסי עבודה או זכויות במוסד לביטוח לאומי, יש לפנות באופן ישיר להתייעצות משפטית מול עורך דין מומחה לדיני עבודה.