הרפורמה בביטוחי אובדן כושר עבודה שנכנסה לתוקף בשנת 2017, חייבה את חברות הביטוח לבצע מהלך של האחדה בתנאיהן של פוליסות אובדן כושר העבודה המשווקות למצטרפים חדשים.
במסגרת מהלך זה, קיימים כיום 2 נספחים של הרחבות אותן מחויבות חברות הביטוח לכלול בכל פוליסת אובדן כושר עבודה חדשה, והן: נספח ברות ביטוח ונספח אובדן כושר עבודה חלקי (ובשמו הנוסף: נספח נכות חלקית).
בנוסף להרחבות החובה הללו, קיימות גם הרחבות רשות אותן רשאית המבטחת להציע למבוטחים. על ההרחבות האפשריות בפוליסת אובדן כושר עבודה, נסביר בהרחבה במדריך הבא.
אילו הרחבות חובה לכלול בכל פוליסת אובדן כושר עבודה מאז הרפורמה?
להלן הרחבות החובה שחברות הביטוח מחויבות לכלול בכל פוליסת אובדן כושר עבודה בהתאם לרפורמה משנת 2017:
הרחבת ברות ביטוח
הרחבת ברות ביטוח מקנה למבוטח זכאות לרכישת הכיסוי הביטוחי באותו סכום ברות ביטוח שנרכש לפני שהכיסוי הוקטן לבקשת המבוטח.
במקרה בו המבוטח לא עבד בעת שאירע לו האירוע הביטוחי שפגע בכושר עבודתו, למשך תקופה של שנה ויותר למועד התאונה, הוא רשאי לבקש מחברת הביטוח שתפחית מתשלומי הפרמיה שלו בהתאם להפחתת הפיצוי החודשי כפי שנקבע בסעיף 2 י' 2 ב' בחוזר הביטוח.
למרות זאת, נספח זה מאפשר למבוטח לשוב ולרכוש את הכיסוי הביטוחי בהיקפו המלא כפי שהיה בפוליסה לפני שהוקטן שיעור הכיסוי הביטוחי ובכפוף לתנאים שהיו קיימים בפוליסה, ללא הכרח בחיתום רפואי מחודש.
זאת בהינתן והכיסוי הבסיסי שלו עודנו תקף ושהמבוטח אינו במצב של אובדן כושר עבודה. זכות זו שמורה למבוטח למשך חצי שנה מהמועד בו הוא שב לעבודתו או למשך חמש שנים מעת כניסתה של ההרחבה לתוקפה, על פי המוקדם ביניהם.
הרחבת נכות חלקית (אובדן כושר עבודה חלקי)
אובדן כושר עבודה יכול לבוא לידי ביטוי כאובדן כושר חלקי או מלא. הרחבה זו באה לאפשר למבוטח שאיבד את כושר עבודתו באופן חלקי לקבל פיצוי הולם מחברת הביטוח בהתאם לנכות החלקית שנקבעה לו.
אילו הרחבות נוספות ניתן לכלול בפוליסת אובדן כושר עבודה?
מעבר להרחבות הללו, שחברות הביטוח מחויבות לכלול בכל פוליסת אובדן כושר עבודה, ישנם כמה סוגי הרחבות נוספים, שניתן להוסיף לפוליסה בהתאם לשיקול דעתם של המבטח והמבוטח:
הרחבה עיסוקית
הגדרתו של מצב אובדן כושר עבודה כפופה לשינויים על פי משלח ידו של המבוטח במועד התרחשות האירוע הביטוחי ששלל ממנו את יכולתו לעבוד.
במקרה שבו פוליסת אובדן הכושר אינה כוללת הרחבה עיסוקית, המבוטח זכאי לקבל פיצויים רק בהינתן ומצבו מונע בעדו מלעבוד בכל משלח יד אחר, התואם את ניסיונו המקצועי, ההשכלה שלו וכישוריו. כלומר אין הכרח שלמבוטח תהיה יכולת לעסוק במקצוע הספציפי בו עבד ערב התאונה או המחלה.
לעומת זאת, כשפוליסת אובדן כושר העבודה כוללת הרחבה של הגדרת עיסוק ספציפי (הגדרה עיסוקית), גם אובדן כושר עבודה שמונע מן המבוטח לעבוד ספציפית במקצוע שלו ובאותו מעמד שהיה בו לפני התאונה,
יזכה אותו בפיצויים. לעניין זה ישנן 2 תצורות של הרחבה עיסוקית: הרחבה עיסוקית לעובדי צווארון לבן, והרחבה עיסוקית לעובדי צווארון כחול – המספקות כיסויים בהיקף שונה למבוטח שהוסיף את הנספח לפוליסת האכ"ע שברשותו.
הרחבת פרנצ'יזה
מרבית ביטוחי אובדן כושר העבודה מתנים את קבלת הפיצויים בקרות אירוע ביטוחי, בתקופת המתנה בת 90 ימים מקרות האירוע הביטוחי. נספח פרנצ'יזה הוא פתרון אשר נועד לספק למבוטח בפוליסת אובדן כושר עבודה, תשלום פיצויים בגין חלק מתקופת ההמתנה הזו.
היינו, תשלום פיצויים רטרואקטיבי אף בגין החודשיים שלפני תום תקופת ההמתנה. עם זאת, חשוב לדעת כי תשלומי הפרנצ'יזה בפועל ישולמו רק לאחר תקופת ההמתנה, ורק מרגע שמצב אובדן כושר העבודה אושר בידי חברת הביטוח או הוועדה הרפואית בקרן הפנסיה של המבוטח.
הרחבת שיקום מקצועי
על פי הנספח החדש להרחבת שיקום מקצועי, חברת הביטוח רשאית להציע לנפגע לעבור הליך של שיקום מקצועי במימונה, אך למבוטח שמורה הזכות לדחות את הצעתה על הסף מבלי שזכותו לקבלת תשלומי הפיצויים מהפוליסה תפגע.
היה והמבוטח החליט לעבור שיקום מקצועי ותודות לכך התאפשרה חזרתו לשוק העבודה אך במשלח יד שאינו נופל תחת הגדרת עיסוק ספציפי, לא תשלל זכותו לתשלומי הביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה.
לעומת זאת, במידה וכתוצאה מהליך השיקום המקצועי המבוטח בחר ביוזמתו לעבוד במקצוע שאינו נופל תחת ההגדרה של עיסוק ספציפי, למבטחת תעמוד הזכות לקזז את הכנסתו ממשלח יד זה מתגמולי הביטוח שישולמו לו בהתאם לסעיף 2 ח' 1 לחוזר הביטוח.
הרחבה למקרה של הפיכת המבוטח לסיעודי
אם הוכרה זכאותו של המבוטח לתשלום פיצויים מפוליסת אובדן כושר העבודה שלו עקב אובדן כושר עבודה והוא גם נמצא במצב סיעודי, יתווסף לתגמולים שחברת הביטוח משלמת לו גם פיצוי חודשי נלווה בגין מצבו הסיעודי, זאת בתנאי שהיקף הפיצוי החודשי הכולל לא יעלה על 100 אחוז מן השכר המבוטח בפוליסת האכ"ע.
פיצוי נלווה זה ישולם למבוטח מדי חודש, מהמועד שבו הוא הפך סיעודי או מהמועד בו הסתיימה תקופת ההמתנה (המאוחר מביניהם), ועד למועד בו המבוטח יצא ממצב סיעודי או שתקופת הביטוח הסתיימה (המוקדם מביניהם). במקרה של ביטוח אובדן כושר עבודה קבוצתי יהא זה סוף החודש בו המבוטח הגיע לגיל פרישה מוקדמת לכל הפחות.
התכנים המובאים להלן אינם בגדר חלופה לקבלת ייעוץ משפטי מקצועי מעורך דין מוסמך, והם מתפרסמים לידיעה כללית בלבד. המידע בעמוד זה אינו מידע משפטי מחייב, ואין להישען עליו בשום צורה. במקרים בהם נדרש ליווי משפטי בנושא תאונות עבודה או בכל נושא אחר, יש לפנות באופן ישיר להתייעצות משפטית מקצועית מול עורך דין תאונות עבודה.